蜂蛰伤后的生命前行

——记一位重症蜂蛰伤患者的救治过程

（重症医学科 黄冰）

金秋十月、收获季节，玉林市红十字会医院重症科成功治愈了一位因蜂蛰伤后坚强而幸运的老奶奶。

患者冯某某，女，75岁，因“被胡蜂蜇伤疼痛8小时余”于2018年09月28日22时20分急诊车送入院。病例特点：1.患者老年女性。急性起病，病程短。2.既往有高血压病史10余年，最高168/？mmHg，未规律服药治疗。3.患者约于当天下午4时许，在野外被胡蜂蜇伤头、躯干及四肢100多处。蜇后局部轻肿，呈持续性刀割样痛，呻吟不止。入院急查：肝功能严重损害，重度横纹肌溶解，急性肾功能衰竭，凝血功能受损，血小板下降等。床边胸片提示两肺渗出性病变。由于峰毒会产生组胺、乙酰胆碱等；肽类，即蜂毒肽、蜂毒明肽、肥大细胞脱颗粒肽（MCD肽）等；磷脂酶A2、磷脂酶B等。蜂毒肽占蜂毒干重的50%，其溶血机制为协同磷脂酶A2引起红细胞膜脂质双分子层形成小孔，导致通透性改变。磷脂酶A2占蜂毒干重的12%，可促进卵磷脂转化为溶血卵磷脂，引起溶血。所以本例出现多系统功能受损与毒峰蜇伤100多处有直接的关系，抢救不及时或失误会造成多器官衰竭，甚至死亡。

根据《胡蜂螫伤规范化诊治中国专家共识》，本例符合重度峰蜇伤诊断：（螫伤皮损数一般大于30处；过敏反应分级Ⅲ～Ⅳ级或至少2个系统器官受累，每个系统器官SOFA评分均≥2分）。我们即根据《共识》强调强调分阶段治疗的理念，不同阶段治疗重点不同，力求做到集束化和个体化，早期做到“4个两”，即“两早”（早评估和早处理）、“两抗”（抗休克和抗过敏）、“两素”（肾上腺素和糖皮质激素）和“两化”（水化和碱化），制定了抢救策略：1.快速进行液体复苏治疗，给予静脉水化，保证组织灌注及尿量增加，有助于促进毒素和代谢产物排出。同时给予激素抗过敏，抗休克。

2.伤口的处理：蜂毒刺螫伤后无毒腺残留，伤口局部无毒刺可拔，护士即给予全身涂沫肥皂水

3.导尿流出约40ml的酱油色尿，提示患者已有溶血，急性肾功能衰竭会随之而来，

4.马上启动CRRT可有效清除体内多余的水分和中、小分子毒素，且能纠正酸碱失衡及电解质紊乱，也可达到水化和碱化的目的。

5.血浆置换清除体内已与血浆蛋白相结合的毒素，尤其是出现血管内溶血时，且能补充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等血浆因子。

6.血气分析提示低氧血症和严重酸代谢异常，及时经管插管接呼吸机辅助呼吸。经血浆置换两次，CRRT治疗143个小时，肾功能及肝功能好转，横纹肌溶解得到遏制，然而这个患者的抢救不是一帆风顺的，这时临床上又出现两个险情：一是急性肾功能衰竭诱发溶血性尿毒综合征；二是难以撤退呼吸机。采取的策略是继续使用激素，加强抗感染，反复输血、血浆、冷沉淀； 反复脱呼吸机困难，考虑痰粘稠，患者贫血无力咳嗽，即给予气管切开，加强护理，勤于吸痰，采取了以上措施，终于10月28日，肾功能恢复，HB回升112g/L。2018-10-30复查胸部CT提示双下肺实变，考虑双下肺坠积性肺炎，转呼吸科进一步诊治。11月10日予撤除气切套管，11月12日好转出院。

这位蜂蛰伤患者历时45天，辗转了急诊、重症、呼吸内科，治疗期间患者出现心衰、呼衰、肾衰、溶血性尿毒综合征，CRRT, 气管切开、重复上呼吸机，身上插满各种管道，经历的艰辛不言而喻，这是医、护、患三方共同努力坚持不懈才有治愈的结果，也得到了患者及家属对经治科室表达不胜感激之意。