药学部：多措并举促使药品合理使用

黄宗富

去年我院成为广西城市公立医院改革试点以来，我院按照上级文件要求，大力加强药品管理，合理使用药品，使药品使用比例达到上级要求，这与药学部的内部管理分不开。药学部在医院批统一领导下采取了多项措施：

一、重视抗菌药物临床应用，大力加强内部管理

抗菌药物临床应用管理工作组，加强抗菌药物合理应用工作考核。我院严格落实《抗菌药物临床管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》文件精神，领导重视。医院成立以邹崇祺院长为组长的抗菌药物临床应用管理工作组。修订了《玉林市红十字会医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，明确了医务部、药学部、医院感染管理科、微生物室职责。明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，医院将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容；成立了医院抗菌药物临床应用管理工作组，职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。每年院长均与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，并根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。并把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，与每月科主任绩效考核挂勾。

严格落实抗菌药物分级管理制度。医院根据自治区抗菌药物分级管理目录，制定了本院抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；利用信息化系统有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。如使用权限为二级的临床医师，在开具药品权限为三级的品种时电子系统将显示“你没有开具该药品的权限”等警示。同时按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。对于使用特殊级别的抗菌药物，系统将提供会诊申请单，医师提交抗菌药物管理小组指定的专家后，由抗菌药物管理小组在24小时内组织会诊，专家会诊通过后方可使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。根据三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种要求，我院新修订的抗菌药物品种为48种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向核发其《医院执业许可证》的卫生行政部门备案。医院确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经核发其《医院执业许可证》的卫生行政部门审核同意后，向自治区卫生厅提出申请，并详细说明理由。由自治区卫生厅核准其申请抗菌药物的品种和品规的数量和种类。因特殊治疗需要，医院需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。医院根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医务人员提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。医院按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。

开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医院对院、科两级以下抗菌药物临床应用情况进行统计分析：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例。

加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。按照卫生厅关于综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下的管理要求，医院制订各临床科室抗菌药物管理控制线，并与临床科室签订抗菌药物管理责任状，每月考核结果与绩效管理挂勾，同时对存在问题提出整改措施，实现持续改进。目前各项抗菌药物临床应用管理指标均已达标。

加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医院采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

落实抗菌药物处方点评制度。医院均组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。每个月组织对业务院长查房的临床科室的架上病历进行点评，并现场反馈。医院根据点评结果，对不合理用药处方在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。医院对点评中发现的问题，进行跟踪管理和干预，实现持续改进。

利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医院利用自主研发的抗菌药物管理平台，实现医师抗菌药物处方权限及抗菌药物使用级别的系统划分，利用统计功能软件实时实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。

完善抗菌药物管理奖惩制度。严肃查处抗菌药物不合理使用情况，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，引导医务人员合理用药。医院每月均在院内OA系统通报该月抗菌药物临床应用情况及特殊使用别级抗菌药物使用情况，针对各临床科室存在问题提出整改措施。

二、注重药品不良反应监测，工作成效显著

修订了《玉林市红十字会医院药品不良反应监测工作制度》及相关的奖惩制度，鼓励医务人员上报药品不良反应，特别是新的、严重的药品不良反应。在医院信息系统建立了药品不良反应上报信息平台。每月药学部临床药学室收集药品不良反应上报玉林市药品不良反应中心。每季度、每年度药学部临床药学室均对上报的药品不良反应监测工作进行总结和反馈。每年对上报的药品不良反应个人进行奖励。2015年本院共上报药品不良反应共442例，排全区第十一名，其中新的、严重的药品不良反应161例，排全区第七名。由于工作开展较好，连续获2008年、2009年、2010年、2011年、2012年、2013年、2015年玉林市药品不良反应监测先进单位，2012年获全区药品不良反应监测三等奖，2013年获玉林市药品不良反应监测质量优秀特等奖。约40人获玉林市药品不良反应监测先进个人称号。

三、加强麻醉药品、第一类精神药品管理，达到“五专”标准

每月药学部对全院麻醉药品、第一类精神药品管理情况进行检查、总结及反馈，对存在问题提出整改措施。麻醉药品、第一类精神药品储存管理情况，药库、药房均按规定设立了保险柜，并实行双人双锁管理，同时设有监控，并与110报警连接。麻醉药品、第一类精神药品管理实行“五专”管理。严格医师麻醉药品、第一类精神药品处方权限和药师麻醉药品、第一类精神药品调剂资格管理。由玉林市卫计委组织麻醉药品、第一类精神药品知识培训、考核工作，医师、药师经培训并考核合格后，由卫计委发放麻醉药品、第一类精神药品培训合格证，对于取得合格证的医师方可授予麻醉药品、第一类精神药品处方权；药师方可授予麻醉药品、第一类精神药品调剂资格。

四、加强处方点评管理情况，规范处方行为

每月药学部临床药学室按照《处方点评管理规范》抽查100张处方及30份出院病历进行点评，每季度对处方点评情况进行总结及反馈，对存在问题提出整改措施。

五、积极开展临床药师工作，提高临床用药水平

建立了临床药师相关的工作与管理制度。目前配备有专职的临床药师6名，均为全日制药学或临床药学专业本科以上学历，其中2名临床药师（抗感染专业、肿瘤专业）已完成临床药师培训基地一年培训，1名临床药师（心血管专业）正在参加临床药师培训基地一年培训中，1名已完成临床药师培训基地半年培训。临床药师参与了临床查房与会诊工作，建立了药历，对患者开展了用药教育，开展了用药咨询、药品不良反应监测、处方点评及抗菌药物处方专项点评等工作，对于抗菌药物临床合理应用、优先使用国家基本药物管理、促进临床合理用药等方面做了大量工作。

六、加强药品动态监控情况，控制药品使用

建立了玉林市药品用量动态监测和超常预警制度。每月、每季度对使用金额排名前50位西药和排名前10位中成药进行同期对比分析，并绘制药品动态曲线图，对于监控结果和波动幅度大于30%的药品及时上报。